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藥品不良反應/事件報告表

藥品不良反應/事件報告表

患者信息

患者姓名:

性別: 男

年齡:

名族:

體重:

聯系方式

原患疾病

既往藥品不良反應/事件: 有 不詳

家族藥品不良反應/事件: 有 不詳

相關重要信息 吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過敏史 其他

用藥情況

藥品名稱 規格 批號

不良反應/事件信息

不良反應發生時間

不良反應/事件過程描述

不良反應/事件結果 痊愈 好轉 未好轉 不詳 有后遺癥 死亡時間直接死因

停藥或減量后,反應或時間是否消失或減輕? 是 不明 未停藥或者未減量

再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件? 是 不明 未再使用

對原患疾病的影響 不明顯 病程延長 病情加重 導致后遺癥 導致死亡

不良反應信息來源

患者 醫院 藥店 其他

住址: 姓名: 電話:

備注:

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